DECLARACIÓN DE SALUD DEL VIAJERO

IDENTIFICACIÓN DEL VIAJERO O TRIPULANTE
Nombres
Apellidos
Sexo
 
 
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Nacionalidad
Nro. de pasaporte
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA PERMANENTE
País
Calle
Ciudad: Sector /Barrio Provincia/Estado/ Departamento
Teléfono contacto en Lugar de Residencia
DATOS DE VIAJE
Medio de transporte
 
 
 
Línea aérea
Fecha del vuelo
Nro. del vuelo
Nombre del lugar de entrada
Fecha de llegada al País
Fecha de salida del País
Compañia de transporte
Primer país de embarque
Países de tránsito antes de llegar a Republica Dominicana
Países visitados en los últimos 30 días:
DECLARACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
¿En las últimas 72 horas Usted ha presentado alguno de estos signos y síntomas?
Fiebre
Dificultad Respiratoria
Tos
Dolor de Cabeza
Dolor de Garganta
Fatiga
Secreción Nasal
Escalofríos
Dolor Muscular
Ninguno
Otros sintomas especifiquen
Fecha de inicio de los sintomas
LOCALIZACIÓN DEL PASAJERO
Dirección completa de contacto durante su estadía en República Dominicana, en los próximos 30 días
Firma Digital
22-01-2021

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